сообщение
о нежелательном явлении

Если на фоне применения лекарственных препаратов или медицинской продукции производства «Верофарм» (группа Abbott) у вас возникли нежелательные явления или случаи отсутствия терапевтической эффективности, пожалуйста, сообщите об этом по телефону, указанному в инструкции по медицинскому применению, или заполнив электронную форму сообщения о нежелательном явлении.

При заполнении формы-извещения, просим вас предоставлять ваши контактные данные на случай, чтобы мы могли ответить вам или обратиться к вам за дополнительной информацией. Мониторинг безопасности позволяет нам постоянно совершенствовать качество выпускаемой продукции и своевременно предоставлять врачам и пациентам актуальную и обновленную информацию о препаратах.

Выполняя свои обязательства в области мониторинга безопасности применения лекарственных препаратов, компания «Верофарм» (группа Abbott) осуществляет сбор, анализ и оценку информации о нежелательных явлениях и доводит ее до сведения регуляторных органов и специалистов в области здравоохранения.

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения
Информация о пациенте
Инициалы *
Пол
Возраст
Вес, кг
Беременность
Срок беременности, недель
Нарушение функции печени
Нарушение функции почек
Аллергия
Лечение
Информация о заполняющем форму
ФИО *
Должность и место работы
Телефон *
E-mail *
Дата получения информации
Информация о ЛЕКАРСТВЕННОМ ПРЕПАРАТЕ, предположительно вызвавшем нежелательное явление
Торговое название *
Международное непатентованное название (МНН)
Производитель
Страна
Номер серии
Показания к назначению препарата *
Путь введения
Режим дозирования
Дата начала терапии
Дата окончания терапии
Описание НЕЖЕЛАТЕЛЬНОГО ЯВЛЕНИЯ, предположительно связанного с приемом лекарственного препарата
Опишите нежелательное явление *
Дата начала нежелательного явления
Дата окончания нежелательного явления
Сопровождалась ли отмена лекарственного препарата исчезновением нежелательного явления? *
Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного препарата? *
Предпринятые меры
Лекарств. терапия нежелательного явления (если понадобилась)
Исход *
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая лекарственные средства и БАД, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Укажите "Нет", если других лекарств пациент не принимал
МНН
Торговое название
Путь введения
Дата начала терапии
Дата окончания терапии
Показание
Анамнез / сопутствующие заболевания
Вредные привычки
Значимая дополнительная информация
Предоставьте, пожалуйста, любую дополнительную информацию о нежелательном явлении, лекарственной терапии, взаимодействии лекарственных препаратов, данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с нежелательным явлением (пожалуйста, приведите даты)
Сообщение
Настоящим, делая отметку в поле «Я согласен» выше, я даю свое согласие компании АО «ВЕРОФАРМ», ООО «ВЕРОФАРМ» и ООО «Эбботт Лэбораториз» на обработку моих персональных данных, в том числе передачу третьим лицам.
This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.
МНН
Торговое название
Путь введения
Дата начала терапии
Дата окончания терапии
Показание