|
Информация о пациенте
|
| Инициалы: |
*
|
|
Пол:
|
Мужской
Женский
|
|
Возраст:
|
|
|
Вес, кг:
|
|
|
Беременность:
|
|
|
Срок беременности, недель:
|
|
|
Нарушение функции печени:
|
Да
Нет
Неизвестно
|
|
Нарушение функции почек:
|
Да
Нет
Неизвестно
|
|
Аллергия (указать на что):
|
|
|
Лечение:
|
|
|
|
Информация о заполняющем форму
|
|
ФИО:
|
*
|
|
Должность и место работы:
|
|
|
Телефон:
|
*
|
|
Электронная почта:
|
|
|
Дата получения информации:
|
|
|
|
Информация о ЛЕКАРСТВЕННОМ ПРЕПАРАТЕ, предположительно вызвавшем нежелательное явление
|
|
Торговое название:
|
*
|
|
Международное непатентованное название (МНН):
|
|
|
Производитель:
|
|
|
Страна:
|
|
|
Номер серии:
|
|
|
Показание к назначению препарата:
|
*
|
|
Путь введения:
|
|
|
Суточная доза:
|
|
|
Дата начала терапии:
|
|
|
Дата окончания терапии:
|
|
|
|
Описание НЕЖЕЛАТЕЛЬНОГО ЯВЛЕНИЯ, предположительно связанного с приемом лекарственного
препарата
|
|
Опишите нежелательное явление (симптомы):
|
*
|
|
Дата начала нежелательного явления:
|
|
|
Дата завершения нежелательного явления:
|
|
|
Сопровождалась ли отмена лекарственного препарата исчезновением нежелательного явления?:
|
*
|
|
Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного препарата?:
|
*
|
|
Предпринятые меры:
|
|
|
Лекарственная терапия нежелательного явления (если понадобилась):
|
|
|
Исход:
|
*
|
|
|
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая
лекарственные средства и БАД, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному
решению)
|
|
Укажите "Нет", если других лекарств пациент не принимал:
|
Да
Нет
|
|
|
|
МНН:
|
|
|
Торговое название:
|
|
|
Путь введения:
|
|
|
Дата начала терапии:
|
|
|
Дата окончания терапии:
|
|
|
Показание:
|
|
|
|
|
МНН:
|
|
|
Торговое название:
|
|
|
Путь введения:
|
|
|
Дата начала терапии:
|
|
|
Дата окончания терапии:
|
|
|
Показание:
|
|
|
|
Анамнез/сопутствующие заболевания:
|
|
|
Вредные привычки:
|
|
|
|
Значимая дополнительная информация
|
|
Предоставьте, пожалуйста, любую дополнительную информацию о нежелательном явлении,
лекарственной терапии, взаимодействии лекарственных препаратов, данные клинических,
лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации
ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с нежелательным явлением (пожалуйста,
приведите даты):
|
|
|