Информация о пациенте
Инициалы:
*
Пол:
Мужской
Женский
Возраст:
Вес, кг:
Беременность:
Срок беременности, недель:
Нарушение функции печени:
Да
Нет
Неизвестно
Нарушение функции почек:
Да
Нет
Неизвестно
Аллергия (указать на что):
Лечение:
Амбулаторное Стационарное Самолечение
Информация о заполняющем форму
ФИО:
*
Должность и место работы:
Телефон:
*
Электронная почта:
Дата получения информации:
Информация о ЛЕКАРСТВЕННОМ ПРЕПАРАТЕ, предположительно вызвавшем нежелательное явление
Торговое название:
*
Международное непатентованное название (МНН):
Производитель:
Страна:
Номер серии:
Показание к назначению препарата:
*
Путь введения:
Суточная доза:
Дата начала терапии:
Дата окончания терапии:
Описание НЕЖЕЛАТЕЛЬНОГО ЯВЛЕНИЯ, предположительно связанного с приемом лекарственного
препарата
Опишите нежелательное явление (симптомы):
*
Дата начала нежелательного явления:
Дата завершения нежелательного явления:
Сопровождалась ли отмена лекарственного препарата исчезновением нежелательного явления?:
----------
Да
Нет
ЛП не отменялся
Неприменимо
*
Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного препарата?:
----------
Да
Нет
ЛП повторно не назначался
Неприменимо
*
Предпринятые меры:
Без лечения
Отмена подозреваемого лекарственного препарата
Снижение дозы подозреваемого лекарственного препарата
Отмена сопутствующего лечения
Лекарственная терапия
Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)
Другое, указать
Лекарственная терапия нежелательного явления (если понадобилась):
Исход:
----------
Выздоровление без последствий
Улучшение состояния
Состояние без изменений
Смерть
Неизвестно
Неприменимо
Выздоровление с последствиями, указать
*
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая
лекарственные средства и БАД, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному
решению)
Укажите "Нет", если других лекарств пациент не принимал:
Да
Нет
МНН:
Торговое название:
Путь введения:
Дата начала терапии:
Дата окончания терапии:
Показание:
МНН:
Торговое название:
Путь введения:
Дата начала терапии:
Дата окончания терапии:
Показание:
Анамнез/сопутствующие заболевания:
Вредные привычки:
Значимая дополнительная информация
Предоставьте, пожалуйста, любую дополнительную информацию о нежелательном явлении,
лекарственной терапии, взаимодействии лекарственных препаратов, данные клинических,
лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации
ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с нежелательным явлением (пожалуйста,
приведите даты):